强笑强哭是何症？如何识别和诊治？
假性延髓情绪（PBA）俗称强笑强哭症，是一种情感表达的障碍，表现为定型和频繁的哭或笑。这些症状是非自愿、不受控制、相当夸张或与当前情绪不一致，它对患者的人格、人际关系和社交生活有着显著的负面影响。在美国PBA估计影响至少100-200万人，还有研究显示多达700万。
PBA最常见于6种主要神经疾病：阿尔茨海默氏病；肌萎缩性侧索硬化（ALS）；多发性硬化（MS）；帕金森氏病；中风；创伤性脑损伤（TBI）。在这些疾病中，大多数研究发现ALS和TBI患者中的患病率最高，帕金森病患病率较低。
尽管PBA与许多疾病相关，Lauterbach等人指出其发生机制与2个不同但相互关联的大脑通路失调有关：一个是情感通路，另一个是意志通路，后者调节控制前者。情感通路是“发生器”，意志通路是“调节器”。
情感通路协调运动方面的反射笑或哭，源于额颞皮层，传递到杏仁核和下丘脑，然后投射到背侧脑干。意志通路负责调节情感通路，起源于背侧额顶叶皮质，通过内囊和中脑基底，继续到前外侧基底，作为小脑活动传入的中继中心。
意志通路的病变与PBA相关，而情感通路的直接激活往往导致情感不稳定或发生哭和笑的行为。与该区域最密切相关的神经递质包括谷氨酸能N-甲基-d-天冬氨酸（NMDA），毒蕈碱M1-M3，γ-氨基丁酸（GABA）-A，多巴胺D2，去甲肾上腺素α-1和α-2，5-羟色胺5 -HT1B / D和σ-1受体。
PBA作为疾病状态未被充分认识，容易引起误诊（通常作为原发性情绪障碍），可能有三个因素导致了这一问题：①患者没有具体报告情感障碍的症状；②医生没有询问患者的情绪表达和自身感受的分离；③最重要的也许是对PBA缺乏一般的意识和认识。当然，同时发生的情绪障碍也可能阻碍了PBA的识别。一项关于阿尔茨海默氏痴呆的PBA的研究发现，与PBA症状一致的患者中53%同时具有明显的情绪障碍，这表明需要进行PBA特异性筛选来实现准确诊断。
有一个问题可以很好的识别PBA发生的可能性：“你曾经没有理由的哭泣吗”？在初级精神疾病中，哭泣通常与特定的触发（如抑郁的心情、绝望、焦虑）相关。如果患者无法识别哭泣的缘由，那么很可能患有PBA，值得进一步研究诊断。
与疾病严重程度相关的临床评定量表似乎也可以有效鉴别PBA。在PRISM研究中（迄今为止最大的基于临床PBA症状的研究），使用神经病学研究中心-情绪不稳量表 (Center for Neurologic Study-labilityscale,CNS-LS)来衡量PBA症状的存在和严重程度。这是一个患者自我管理工具，包括两个亚表，一个测量笑，有4项，一个测量哭，有3项。每一项使用1-5分方式表示经历“强哭强笑”症状的频度（1分表示“从无”，5分表示“绝大部分时间”），得分≥13对PBA的诊断具有高灵敏度和特异性。在moore的研究中，总分13分对“强哭强笑”的正确诊断率达82%。
还有另一个量表，是包含16项问题的病理性哭笑评分（pathological laughing and crying scale，placs），它是临床医生使用的筛选工具。placs能从多方面定量评价哭笑，例如对于诱发症状发作的外部事件、发作持续时间、随意控制程度、与情绪感受的不一致程度，与导致痛苦程度之间的关系等。关于哭和笑各八项，每一项根据症状严重程度分为0-3分，各项相加得到总分。13分或以上者可诊断为“强哭强笑”。
目前来说，PBA的大多数药物治疗是基于三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的超说明书使用。在大多数研究中，丙咪嗪和去甲替林用于中风患者的PBA管理；阿米替林用于多发性硬化患者；SSRIs用于中风患者。在所有安慰剂对照试验中，PBA对抗抑郁治疗的反应比安慰剂具有优势。
右美沙芬+奎尼丁。右美沙芬长期以来适用于各种神经退行性疾病，然而，由于细胞色素P450（CYP）2D6的快速代谢阻止CNS渗透，所以其功效的研究大部分不成功。奎尼丁即使在非常低剂量下也是CYP2D6强抑制剂，它会限制右美沙芬的代谢，使右美沙芬血药浓度积聚至足以渗透CNS。2010年，氢溴酸右美沙芬（20mg）+奎尼丁（10mg）（DM/Q）获得FDA批准，用于治疗PBA。
作用机制。DM/Q的确切机制仍然未知。右美沙芬是σ-1受体的激动剂和相对特异性的NMDA受体的非竞争性拮抗剂，它还显示具有调节谷氨酸和5-羟色胺神经传递和离子通道功能。Sigma-1受体集中在脑干和小脑，被认为协调运动情绪反应，而谷氨酸能神经元上的σ-1受体的激动作用以限制谷氨酸从突触前神经元的释放，同时还限制突触后神经元中谷氨酸能信号的下游传输。
临床试验。两个大型试验已经证明了DM/Q在PBA中的疗效。STAR是一项12周双盲安慰剂对照试验，326名诊断为ALS或MS的患者显示PBA症状（CNS-LS评分≥13）。与安慰剂相比，在第2, 4, 8和12周时，DM/Q组PBA的每日发作显著减少（P<0.01），且起效非常快，第一周后PBA发作减少30%（P<0.0167）。 在12周时，51%的DM/Q组患者已无症状至少2周。PRISM II研究评估了DM/Q在102名痴呆患者、92名中风患者和67名TBI患者中治疗PBA的功效。30和90天后，与基线评分相比，CNL-LS评分显着降低（P<0.001）。
处方信息。右美沙芬——通常为止咳糖浆形式——已经被认为是滥用物质，安慰剂对照试验表明，奎尼丁与右美沙芬联用限制了某些增强的症状，例如欣快和药物嗜好。这表明奎尼丁可用于减少右美沙芬的滥用。因此，DM/Q的滥用潜力似乎很低。
DM/Q报告的最常见的不良反应是腹泻、头晕和咳嗽。值得注意的是，在STAR试验中接受DM/Q的患者比接受安慰剂的患者更容易报告眩晕（10.3%和5.5%），接受安慰剂的患者更有可能跌倒。
说明书警告说DM/Q引起剂量依赖性QTc延长。当以抗心律失常治疗剂量给药时，奎尼丁可与显著的QTc延长相关。电生理学研究已证明，每12小时服用10mg奎尼丁会使QTc平均增加6.8毫秒，参考对照莫西沙星为9.1毫秒。虽然超低剂量的奎尼丁显著延长QTc间期的风险相对较低，但对于心律失常患者最好是获得给药前和给药后的ECG，并纵向监测QTc间期。因为奎尼丁抑制CYP2D6，在处方由该途径代谢的其他药物时要谨慎。
小编/责编：李红玲
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